[별지 제9호의3서식]                                      	
진료기록 열람 및 사본발급 위임장	
① 수 임 인	성명		전화번호		
① 수 임 인	주민등록번호
(외국인등록번호)		위임인과의 관계		
① 수 임 인	주소		
② 위임인	성명		전화번호		
② 위임인	주민등록번호
(외국인등록번호)		
② 위임인	주소		

 위임인은 「의료법」제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을
 상기 수임인에게 위임합니다.

년          월          일

                                          위임인          (자필서명)